Demande de rendez-vous

Pour mieux préparer l'évaluation, je vous remercie de bien vouloir répondre à ce questionnaire.

Vous pouvez le compléter en ligne, puis cliquer sur ”envoyer” en bas de page.

Bien entendu, je m'engage à respecter la confidentialité totale de ce questionnaire. .

Cordialement
Docteur Michel Sananes
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Téléphone
Tél. Mobile
Profession actuelle
Poids
Taille
Nom des médicaments pris actuellement
Avez- vous rencontré une personne ayant pratiqué cette intervention ? oui non
Avez-vous consulté un psychiatre ? oui non
Si oui, précisez son nom et son adresse
Avez-vous un médecin traitant ? oui non
Si oui, précisez son nom et son adresse
Vos disponibilités
Matin 9h-12h
Après midi 14-17h
Soirée 17-20H
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Remarques